記者 聶國(guó)春

上海金融法院日前發(fā)布的《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)防范報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》）顯示，2018年至2025年該院財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛收案量累計(jì)達(dá)1952件，以二審為主。在1198件非代位求償權(quán)糾紛上訴案件中，保險(xiǎn)公司上訴占比達(dá)65.86%，調(diào)撤率僅15.08%，剩余案件中保險(xiǎn)公司的敗訴率達(dá)91.94%。這反映出保險(xiǎn)公司對(duì)一審判決認(rèn)可度低，調(diào)撤意愿亦低下，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠存在困難。

財(cái)險(xiǎn)合同糾紛上升明顯

根據(jù)《報(bào)告》，2018年至2025年上海金融法院收案量從32件增長(zhǎng)至346件，總計(jì)1952件，數(shù)量總體呈平緩上升態(tài)勢(shì)。糾紛所涉險(xiǎn)種以財(cái)產(chǎn)損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)等傳統(tǒng)險(xiǎn)種為主，其中財(cái)產(chǎn)損失險(xiǎn)糾紛占比達(dá)45.59%，同時(shí)建筑工程質(zhì)量潛在缺陷險(xiǎn)、眾包保障險(xiǎn)、訴訟保全責(zé)任險(xiǎn)等新險(xiǎn)種的糾紛開(kāi)始出現(xiàn)，反映出傳統(tǒng)財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域仍是糾紛高發(fā)區(qū)，新興保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始顯現(xiàn)。

隨著保險(xiǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型不斷加速，線上保險(xiǎn)糾紛數(shù)量也相應(yīng)增多?！秷?bào)告》顯示，采用電子投保模式的涉訴案件約占三成。爭(zhēng)議集中于保險(xiǎn)公司是否充分履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，一定程度反映出互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的提示說(shuō)明義務(wù)規(guī)則模糊，需要進(jìn)一步規(guī)范。

值得注意的是，糾紛數(shù)量的上升與財(cái)險(xiǎn)公司愛(ài)上訴且調(diào)撤意愿低不無(wú)關(guān)系。數(shù)據(jù)顯示，1198件非代位求償權(quán)糾紛中有789件為保險(xiǎn)公司提起的上訴案，除去調(diào)撤的100來(lái)起案件，未調(diào)撤而由該院判決的二審案有600多件，但最終上訴成功的不到10%，這明顯加大了被保險(xiǎn)人的訴累。

三大類(lèi)財(cái)險(xiǎn)爭(zhēng)議高發(fā)

《報(bào)告》指出，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛主要爭(zhēng)議點(diǎn)，集中于保險(xiǎn)合意爭(zhēng)議、保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議、保險(xiǎn)人代位求償權(quán)爭(zhēng)議三大類(lèi)。

其中，保險(xiǎn)合意爭(zhēng)議類(lèi)糾紛主要圍繞保險(xiǎn)合同訂立階段的權(quán)利義務(wù)展開(kāi)。主要涉訴行為包括：保險(xiǎn)公司未依法交付保險(xiǎn)條款、未對(duì)免責(zé)條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)、推介險(xiǎn)種錯(cuò)配、格式條款的不同解釋、保單“特別約定”條款的性質(zhì)和效力，投保人未如實(shí)告知保險(xiǎn)信息、委托無(wú)資質(zhì)人員投保等。

保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議主要聚焦于保險(xiǎn)事故發(fā)生后的定損核賠及合同履行環(huán)節(jié)。主要涉訴行為包括：保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人就標(biāo)的物定損標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)不一、保險(xiǎn)公司未依法行使合同解除權(quán)卻拒賠、投保人未履行動(dòng)態(tài)申報(bào)義務(wù)、保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加未通知保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人事故發(fā)生后未配合定損、擅自維修標(biāo)的物等。此外，還存在批單效力認(rèn)定、保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓意思是否真實(shí)、共同保險(xiǎn)協(xié)議理解、險(xiǎn)資投資行為效力認(rèn)定等爭(zhēng)議。保險(xiǎn)人代位求償權(quán)爭(zhēng)議則主要圍繞保險(xiǎn)公司理賠后行使代位求償權(quán)的環(huán)節(jié)。

《報(bào)告》認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)歧義格式條款承擔(dān)不利解釋后果，未盡提示說(shuō)明義務(wù)的免責(zé)條款不具有法律約束力，不能證明磋商合意的免責(zé)類(lèi)約定不構(gòu)成特別約定，需按格式條款履行提示說(shuō)明義務(wù)，推介不適當(dāng)產(chǎn)品將承擔(dān)締約過(guò)失責(zé)任；投保人未如實(shí)告知可能導(dǎo)致無(wú)法獲賠，須審慎選擇投保渠道及從業(yè)人員。

《報(bào)告》提示，保險(xiǎn)公司未及時(shí)明確行使解除權(quán)將喪失拒賠權(quán)，需依法合理核定損失并履行賠付責(zé)任；投保人未及時(shí)按照保險(xiǎn)合同約定履行動(dòng)態(tài)申報(bào)義務(wù)存在無(wú)法獲賠的風(fēng)險(xiǎn)；被保險(xiǎn)人未及時(shí)通知保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加存在無(wú)法獲賠風(fēng)險(xiǎn)；被保險(xiǎn)人未及時(shí)通知和配合損失核定導(dǎo)致事故損失難以查清的，可能需就無(wú)法查明部分損失承擔(dān)不利法律后果；轉(zhuǎn)讓意思表示不明可能導(dǎo)致受讓人難以取得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)等。

針對(duì)性建言破解理賠難

基于上述糾紛類(lèi)型和法律風(fēng)險(xiǎn)，《報(bào)告》分別對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人）、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)、行業(yè)協(xié)會(huì)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)六大主體提出了針對(duì)性的法律風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策與建議。

《報(bào)告》建議，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要促進(jìn)保險(xiǎn)公司細(xì)化不同保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，積極糾正投保誤導(dǎo)和理賠困難方面的頑瘴痼疾；引導(dǎo)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)部治理與合規(guī)管理，定期對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)布行業(yè)報(bào)告，公開(kāi)評(píng)價(jià)結(jié)果，鼓勵(lì)優(yōu)秀實(shí)踐；推動(dòng)保險(xiǎn)公司公開(kāi)透明地展示產(chǎn)品信息、條款細(xì)則及理賠流程，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司對(duì)實(shí)踐中存在較大爭(zhēng)議的保險(xiǎn)條款予以修訂，減少因信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生的誤解。同時(shí)，突出同業(yè)工會(huì)調(diào)解的專(zhuān)業(yè)性，努力將財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)糾紛化解在訴前，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司以和為貴，降低投訴率、涉訴率。

對(duì)于監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)，要建立健全保險(xiǎn)公司險(xiǎn)資違規(guī)運(yùn)用的舉報(bào)機(jī)制和問(wèn)責(zé)機(jī)制；持續(xù)加強(qiáng)保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)不符合資質(zhì)或者有“劣跡”的營(yíng)銷(xiāo)人員及時(shí)退出；持續(xù)加強(qiáng)保險(xiǎn)中介監(jiān)管，建立信用評(píng)級(jí)機(jī)制，鼓勵(lì)保險(xiǎn)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、適當(dāng)推介；重點(diǎn)監(jiān)管個(gè)人產(chǎn)品和風(fēng)險(xiǎn)較高產(chǎn)品，維護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，防范潛在風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格產(chǎn)品退出監(jiān)管，堅(jiān)決清除處罰不符合保險(xiǎn)原理、違背公序良俗、噱頭炒作、損害社會(huì)公眾利益和保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益以及危及公司償付能力和財(cái)務(wù)穩(wěn)健等問(wèn)題的產(chǎn)品。此外，要推進(jìn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)糾紛多元化解協(xié)同機(jī)制，構(gòu)建“投訴+調(diào)解+裁決”一體化、全流程的信息流轉(zhuǎn)，推進(jìn)示范案例宣傳協(xié)同機(jī)制，引導(dǎo)當(dāng)事人更多選擇和解、調(diào)解化解糾紛。